Tipos de seguro médico

El seguro médico ayuda a pagar los gastos de la atención médica. Las personas con insuficiencia renal deben ver cómo pagarán sus tratamientos, las visitas médicas, los análisis clínicos, la diálisis o el trasplante renal (una cirugía en la que se recibe un riñón sano procedente de otra persona). Conozca las distintas clases de seguro médico y su significado en caso de insuficiencia renal.

¿Qué es un seguro médico?

Un seguro médico cubre los gastos de los servicios de atención médica que necesita la persona; por ejemplo, las visitas médicas, las hospitalizaciones, las intervenciones médicas y los análisis clínicos, entre otros. Permite protegerse de los elevados costos de la atención médica. Lo habitual es pagar una factura mensual (denominada prima) por la cobertura de los gastos médicos. 

¿Qué tipos de seguro médico existen?

Las clases de seguro médico son muy variadas. A continuación se explican las más habituales: 

Seguro médico a través del empleador

Muchas personas cuentan con un seguro médico a través de su empleador (o el de su cónyuge o sus padres). El empleador paga una parte del plan de seguro médico y el empleado paga el resto en facturas mensuales (la prima). 

Los planes de seguro dependientes del empleo suelen cubrir los costos de los servicios de atención médica que usa la persona, tales como las visitas médicas, las hospitalizaciones y los análisis clínicos. La mayoría de los planes comparten los gastos médicos; es decir, que la persona asegurada debe pagar de su bolsillo ciertas cantidades, como por ejemplo:

• Los copagos, que son una cantidad fija que paga la persona cada vez que recibe un servicio de atención médica
• Los deducibles, que son una determinada cantidad que debe pagar la persona antes de que el seguro cubra el costo de los servicios médicos
• Los coseguros, que son un porcentaje del costo de los servicios médicos que debe pagar la persona una vez satisfecho el deducible

Los planes varían mucho en términos de los servicios cubiertos y las cantidades de los deducibles, copagos y coseguros. En el Summary of Benefits and Coverage (resumen de los beneficios y la cobertura) de su aseguradora podrá ver los detalles de su plan específico.      

Medicare

Es un seguro médico del Gobierno federal destinados a los estadounidenses que: 

• Tienen de 65 años en adelante
• Tienen ciertas discapacidades, sin importar la edad
• Tienen falla renal (insuficiencia renal terminal, IRT) y necesitan diálisis o un trasplante renal, sin importar la edad

Medicare asegura a 9 de cada 10 estadounidenses con falla renal.

¿Qué cubre Medicare?

En las personas con falla renal, Medicare cubre: 

• Las sesiones de diálisis (tres veces por semana) en un centro de diálisis. Ello incluye la asistencia que se brinda en el centro, como por ejemplo la orientación de un trabajador social o dietista.
• La diálisis domiciliaria, incluido: 
  • El costo del equipamiento y los insumos necesarios 
  • La capacitación en la diálisis domiciliaria, tanto para la persona como para su ayudante
• La mayoría de los medicamentos que se toman en el marco del tratamiento de diálisis
• El trasplante renal, incluido:
  • El costo de la hospitalización y los servicios médicos de la cirugía (tanto los del receptor como los del donante)
  • Los análisis clínicos (por ejemplo, de sangre o de orina) anteriores y posteriores a la cirugía
  • Los medicamentos que hay que tomar después del trasplante     
  • Los costos derivados de la búsqueda del riñón (por ejemplo, la inscripción en un registro de pacientes renales)

Qué tendré que pagar?

Para disfrutar de la parte de Medicare que cubre las diálisis, hay que pagar una prima mensual y alcanzar un deducible (una cantidad que la persona debe pagar de su bolsillo antes de que el seguro pague el costo de los servicios médicos). Conozca la cobertura de Medicare para los tratamientos de diálisis.

En caso de trasplante renal, el receptor debe pagar un deducible por la cirugía y un deducible y un coseguro por los cuidados de rehabilitación que tenga que recibir en un centro de enfermería especializada luego de la cirugía. Medicare cubre todos los gastos de los donantes renales en vida (las personas vivas que donan un riñón para su trasplante).

Si tiene dudas acerca de Medicare o es elegible para Medicare debido a su insuficiencia renal y desea inscribirse, visite la web http://medicare.gov, acuda a la oficina local del Seguro Social o llame al Seguro Social al 1-800-772-1213.

Children's Health Insurance Program (CHIP, programa de seguro médico infantil)

Este programa de seguro médico infantil ofrece la cobertura de Medicare a niños (definidos como personas no casadas que tienen 21 años o menos) que tienen falla renal. El programa ayuda a cubrir los gastos de la diálisis, el trasplante renal y otros tratamientos. 

Aunque tenga otro seguro médico para su hijo, inscribirlo en Medicare podrá ayudar a garantizar que esté cubierto si ese seguro cambia en el futuro. Si desea más información, llame al 1-800-MEDICARE (1-800-699-2273).

Medicaid

Medicaid es un programa público que brinda seguro médico a los adultos de bajos ingresos y niños que cumplen ciertos requisitos. Cada estado administra su propio programa de Medicaid, y el cumplimiento o no de los requisitos depende de las normas que tenga el estado en el cual reside. 

Muchas personas que tienen insuficiencia renal terminal (IRT) dependen de Medicaid para el pago de su atención médica, por lo general como complemento de Medicare.  

En el sitio web medicaid.gov podrá averiguar dónde hacer preguntas sobre el cumplimiento de los requisitos, los servicios que cubre y la manera de inscribirse, entre otros aspectos. 

Seguro médico individual

Un seguro médico individual es aquel que la persona contrata y paga para sí misma. Se pueden contratar seguros médicos individuales de dos maneras:

• En el mercado HealthCare.gov (el sitio web que se creó a raíz de la ley estadounidense sobre atención asequible, Affordable Care Act). Ahí se pueden ver los planes e inscribirse en el que más convenga. En función de los ingresos, es posible que la persona cumpla los requisitos para inscribirse en planes de primas o deducibles bajos. 
• Directamente en una empresa de seguro médico. Esto puede ser una opción si:
  • El empleador no ofrece seguro médico o la persona trabaja de jornada parcial 
  • La persona trabaja como autoempleada
  • Los planes del mercado HealthCare.gov no se ajustan bien a sus necesidades
  • La persona se jubila y tiene menos de 65 años

Usted puede comunicarse directamente con empresas que venden seguros médicos. Puede optar por usar un corredor de seguros (alguien que, a cambio de unos honorarios, le ayuda a contratar un seguro) que le ayude a encontrar un plan que se ajuste a sus necesidades. 

TRICARE

TRICARE es el plan médico de los miembros de las fuerzas armadas y otras fuerzas uniformadas de los Estados Unidos, así como de sus familiares. TRICARE cubre: 

• Los gastos de diálisis, hemodiálisis y servicios para personas con falla renal
• La cirugía del trasplante renal para los receptores y los donantes vivos, siempre que ambos estén asegurados por TRICARE. Los donantes en vida que no estén asegurados 
• por TRICARE podrían tener que pagar de su propio bolsillo los gastos que no tengan relación directa con la cirugía del trasplante.

• Los veteranos que tengan cobertura médica a través del Departamento de Veteranos (U.S. Department of Veterans Affairs, VA) pueden recibir la atención médica necesaria para la insuficiencia renal crónica o la falla renal por medio del programa nacional para pacientes renales (VHA National Kidney Program). Este programa cubre servicios como la diálisis y el trasplante renal para veteranos que cumplen los requisitos. 

COBRA

La COBRA es una ley federal que permite a las personas seguir en un plan de seguro grupal (por ejemplo, el de un empleador) hasta 18 meses después de que el empleador haya dejado de pagar parte de la prima. Esto puede suceder si la persona o su cónyuge pierden el trabajo o se les recortan las horas de trabajo, o bien si una persona pierde la cobertura que tenía a través de su cónyuge por divorcio o fallecimiento de dicho cónyuge. 

La cobertura suele permanecer tal como era cuando usted o su cónyuge tenían el empleo. La atención médica de la insuficiencia renal que estaba cubierta según el plan médico grupal suele seguir cubierta en virtud de la COBRA. Las primas mensuales suelen ser mucho más caras que las que se pagaban como empleado. 

Cuando se pierde el seguro del empleador, la persona recibe una carta con información sobre la cobertura de COBRA y la manera de inscribirse.