Consejos sobre el seguro para quienes tienen una enfermedad renal de causa desconocida

Conozca su plan de seguro médico  

Cada tipo de seguro médico paga una cantidad diferente por los servicios de atención médica, y además es posible que usted también deba pagar algunos gastos. Si desea ver lo que paga su plan, llame a la aseguradora. Encontrará su número en la tarjeta del seguro. Cuando llame, le conviene preguntar lo siguiente: 

• ¿Cubre mi plan el tratamiento de la enfermedad renal o la falla renal, los análisis genéticos y la orientación genética [u otros servicios que usted necesite]?  
• En ese caso, ¿cuáles servicios cubre y cuáles servicios no cubre? 
• ¿Cubre mi plan una segunda opinión? 
• Si hay algo que mi plan no cubre, ¿cómo puedo pedir que me lo cubran? 
• ¿Necesito que me deriven para consultar a un especialista? (Una derivación es una autorización que emite su médico de cabecera o su plan de seguro para una consulta a otro médico.) 
• ¿Necesito preautorización para ciertos servicios de atención médica? (La preautorización es un permiso que da la aseguradora para que se le brinden ciertos servicios de atención médica, tales como tratamientos o equipos médicos. Si usted no obtiene el permiso antes de recibir los servicios, es posible que el seguro no le cubra los costos. También se la llama autorización previa.) 
• ¿Qué costos tendré según mi plan? Por ejemplo: 
• ¿Un deducible? (Es la cantidad que usted paga antes de que el seguro empiece a asumir los costos.) 
• ¿Un copago? (Es la cantidad que usted paga cada vez que recibe un servicio de atención médica; por ejemplo, una consulta médica o la renovación de una receta.) 
• ¿Un coseguro? (Es un porcentaje del costo de los servicios cubiertos que usted pagará una vez satisfecho el deducible.) 
• ¿Un máximo de gastos de bolsillo? (Es el máximo que usted pagará al cabo del año por los servicios cubiertos. Una vez que haya pagado esta cantidad, todos los demás costos de los servicios cubiertos los pagará la aseguradora.) 

Antes de acudir a sus médicos, compruebe que forman parte de la red del plan 

Cada plan tiene su red de proveedores, que son los médicos, hospitales y otros proveedores que han firmado contrato con el plan de seguro para brindarle a usted servicios de atención médica a un precio reducido. Los proveedores que no firmaron contrato con su plan son los "ajenos a la red", y usted pagará más por sus servicios.  

Para ver si un proveedor está en la red: 

• Vaya al sitio web de su plan de seguro y busque la lista de los proveedores integrados en la red. 
• Llame a su aseguradora para preguntar.  

Consiga lo que necesita al llamar a su aseguradora 

Antes de llamar 

• Anote todas sus preguntas. 
• Planifique la llamada para un momento en el que pueda estar suficiente tiempo al teléfono. Es posible que lo dejen en espera unos minutos, incluso más. El tiempo de espera será mínimo si llama antes de las 11 de la mañana (entre semana) o el sábado por la mañana. 
• Tenga a la mano la tarjeta del seguro, la póliza y todos los demás documentos. La aseguradora se los envía por correo postal y también los puede encontrar en el sitio web de la aseguradora. 

Durante la llamada 

• Anote la fecha, la hora, el nombre del representante con quien habla y las respuestas que le dé.  
• Hable tranquilo y con claridad. 
• Si no comprende alguna respuesta o el representante no lo puede ayudar, pida que lo pasen con un supervisor. 
• Si el representante le dice que lo llamarán para darle una respuesta, pregunte qué tanto demorarán. 

Después de la llamada 

• Ponga las notas de la llamada en una carpeta o en un lugar donde las tenga bien a la mano. Guarde ahí todos sus documentos del seguro y su expediente médico. 

Tratar con la aseguradora puede consumir mucho tiempo y energía. Sepa cómo obtener ayuda con el seguro. 

Si su seguro no cubre algo, pida que se lo cubran 

Si su seguro médico no cubre un determinado especialista o servicio de atención médica, puede pedir una preautorización para que se lo cubran. Por ejemplo, podría pedirle al seguro que le cubran: 

• Un tratamiento o medicamento de receta que el médico diga que usted necesita 
• Un especialista ajeno a la red al cual lo haya derivado su médico 
• Insumos y dispositivos médicos 

La forma de solicitar la preautorización varía de un plan a otro. En general, consiste en lo siguiente: 

1. El médico escribe una carta o llena un formulario específico donde indica que usted necesita el servicio de atención médica (es decir, la "necesidad médica"). 
2. El seguro revisa la solicitud y la aprueba o deniega. 
3. Si el seguro pide más información o deniega la solicitud, usted y su médico quizá tengan que enviar más información para que se apruebe la solicitud, o quizá deban presentar una segunda solicitud. 

Si no está de acuerdo con las decisiones de su aseguradora, apélelas 

La aseguradora podría denegarle la cobertura de un servicio de atención médica. En ese caso, usted puede apelar la decisión. ¡Está en su derecho! Una apelación es un procedimiento en el que usted le pide a la aseguradora que cambie su decisión relativa a la cobertura solicitada.  

Para saber cómo apelar, llame a su aseguradora o busque las instrucciones en su sitio web. Aunque los pasos varían, en general: 

1. Usted le envía por correo postal a la aseguradora una breve carta de apelación y adjunta la documentación de respaldo pertinente. 
2. Su aseguradora le comunica por carta su decisión. En ella se indicará cómo pedir una nueva revisión si la aseguradora no ha cambiado su decisión. 

Obtenga ayuda con el seguro (incluida la solicitud de seguro) 

En muchos consultorios médicos cuentan con un trabajador social, un gestor de casos o un coordinador asistencial que puede ayudarlo con el seguro, incluida la solicitud de un seguro médico. Pregúntele a su médico si puede recomendarle a alguien. Un trabajador social lo puede ayudar: 

• A conocer sus opciones de seguro 
• A solicitar un seguro médico 
• A conocer su plan de seguro 
• A saber qué hacer si el seguro se niega a pagar algo (por ejemplo, programas que pueden ayudar a pagar los gastos y otras formas de hacerse análisis genéticos) 
• A presentar solicitudes y apelaciones ante su seguro 

Si necesita ayuda para pagar un servicio de atención médica, es posible que el trabajador social sepa de programas capaces de ayudar a pagar el costo.